1. Pour quelle raison souhaitez-vous un rendez-vous ?
Changement de lunettes
Lunettes cassées
Lunettes rayées
Ok ✓
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2. De quand date votre dernière consultation chez un ophtalmologue ?
moins d'1 an
plus de 2 ans
plus de 5 ans
Retour
Ok ✓
Appuyez sur
Entrer ↵
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3. Quel âge avez-vous ?
(La personne qui doit changer de lunettes)
moins de 16 ans
entre 16 et 42 ans
plus de 42 ans
Retour
Ok ✓
Appuyez sur
Entrer ↵
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4. Quelles sont vos disponibilités pour le rendez-vous ?
(Par ex : le soir après 18h, le mercredi après-midi, le midi, etc.)
Retour
Ok ✓
Appuyez sur
Entrer ↵
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5. Où souhaitez-vous faire le rendez-vous ?
à mon Travail
à mon Domicile
en Maison de retraite
Retour
Ok ✓
Appuyez sur
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5. Où vous situez-vous ?
(Pour le lieu de rendez-vous)
Retour
Ok ✓
Appuyez sur
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6. Quel est votre prénom ?
7. Quel est votre nom ?
8. Quelle est votre adresse email ?
(Pour vous envoyer le devis)
9. Quel est votre numéro de téléphone ?
(Pour vous rappeler s'il manque des détails)
J'accepte d'être contacté.e selon les termes des
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